创新服务举措 提升管理效能克拉玛依第六险“长期照护保险”的探索之路

发布时间：2024-04-25    来源 ： 新疆维吾尔自治区医疗保障局   作者：佚名

　　2017年克拉玛依市被确定为全疆实施长期护理保险制度试点城市，2018年1月1日启动了长期照护保险试点工作，开启了探索第六险“长期照护保险”之路，打开了全市养老服务产业的瓶颈，提高了老人居家养老的质量，也在一定程度上减轻了家人照护老人的压力。

　　一、统筹谋划，细化标准，为失能家庭减负

　　一是完善制度体系建设。出台了《克拉玛依市长期照护保险试点实施细则（试行）》，2018年1月1日起正式施行。这项保险制度落地六年以来,参保范围覆盖我市城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员，促进了“医养结合”新型养老服务模式的发展，为我市长期重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供基本保障。让每一位失能人员“尊严生活、提高品质”，增强失能家庭获得感。二是充足基金保障制度运行，建立动态调整机制。制度建立初年，建立了启动资金，有力保障了制度运行。根据长期照护保险基金运行情况，2022年调整了筹资标准，进一步降低了缴费标准，职工医疗保险参保人员缴费标准由1%调至0.2%，城乡居民医疗保险参保人员缴费标准由每人每年342元调至157元，减轻了参保单位和参保人员的缴费压力，提高了参保缴费的主动性和积极性。今年以来，收缴长护基金1098.68万元，支出281.74万元。

　　二、优化流程，提升效率，为群众提供暖心服务

　　一是优化长期照护保险业务办理流程，缩短鉴定周期。2021年，克拉玛依市医疗保障局不断优化业务办理流程，在高峰期时，采用分批次进行分配评估，确保居家上门评估不间断、不延迟。每月定期组织长护险评审委员会，对相关人员进行资格评审，鉴定周期缩短为当月鉴定次月享受待遇，确保失能人员尽快尽早享受相关政策。截至目前，召开专家评审会67场，评定2378人。二是多渠道开展业务受理。进驻市政务服务中心，设置业务受理窗口；依托承保公司的营业网点扩宽受理窗口；对养老机构、子女工作忙或行动不便、年龄较大的参保人员，由工作人员通过养老院或入户进行面对面受理工作；主动对接街道和社区，通过关爱联络员摸底全市各社区潜在符合条件人员，精准宣传政策，对符合申请条件的人员进行登记和动员。建立咨询台账，将咨询过的人员进行信息登记，定期回访，及时将符合条件的人员纳入申请范围，做好申请提示。三是“老带新”提升鉴定服务水平。克拉玛依的参保人员覆盖了四个区和乌鲁木齐、阜康等地，居家上门评估的战线较长，面对居家上门评估的客观困难，克拉玛依市医疗保障局积极与自治区第八人民医院（原明园医院）专家建立了合作关系，采取“老带新”的工作方式，由克拉玛依的专家为自治区第八人民医院和独山子人民医院的专家进行授课培训，从而解决了乌市明园、王家沟、地调处、准东、独山子区鉴定难得问题。2018年至今累计发放35737人次，共计发放6228万元。四是注重政策培训和宣传。开展线上或线下克拉玛依市长期护理保险居家照护人员家属培训200余场次。依托社区、街道进行集中宣传、动员，通过上门巡查、微信视频、宣传单、海报、电子大屏、广播等多种方式开展政策宣讲，通过走访街道、社区、退管站等共调查失能人员上万人；在养老院、社区等单位进行政策宣讲242场，发放宣传折页、海报20000余份。提高了居民对长期照护保险政策的了解，让惠民政策更深入人心。五是创新工作方式提供精准服务。除24小时咨询热线外，增设长护服务微信号，通过微信的方式，一对一服务，开启长护险经办“云服务”，24小时为参保人答疑解惑，指导失能人员家属线上提交受理资料；电话落实街道、社区提供的失能人员数据，进行跟踪落实人身体状况，将长护险惠民政策宣传给家属。通过线上服务，制作科普小知识图文，详细讲解了失能老人日常起居、饮食护理、心理疏导等知识，确保居家老人能得到更舒适的照护。足不出户提高老百姓对长期照护保险的知晓率和满意度。

　　三、定期稽核，信息共享，完善常态化监管机制

　　一是充分开展前置调查。针对缺少资料或信息存疑的人员，开展前置调查工作，走访医疗机构、街道、社区和邻居了解情况，保存相关的调查报告和照片，确保真实性，充分发挥前置调查的预防作用。二是建立了死亡人员共享机制。2023年与卫健、民政、公安、人社等部门建立了死亡人员信息共享机制，每月推送死亡人员信息，及时暂停死亡人员待遇人，守好医保基金。三是加大稽核有效提升服务水平。按月开展稽核工作，通过电话、视频、入户走访等形式了解参保人的生存、护理、失能状态等情况；为居家护理人提供护理知识和简单技能培训。政策执行以来，累计稽核5386人次，通过稽核发现违规待遇享受涉及1091人次，追回基金138.09万元。

　　长期照护保险试点6年以来，克拉玛依市医疗保障局积极作为，减轻失能家庭压力，改善失能人员照护质量，让失能老人“提高品质、尊严生活”，克拉玛依市医疗保障局将进一步扩大保障范围，让试点成果惠及更多家庭，努力让人民群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

　　

　　

原文链接：http://ylbzj.xinjiang.gov.cn/ylbzj/ybdt/202404/904880f9aece431eaaa49bb41f43282e.shtml
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